Aanmeldformulier

Psychologenpraktijk Marion Roosen
Enschotsestraat 126
5014 DJ Tilburg

+31 6 16971113
info@ppmr.nl

Je kunt je via het verzenden van onderstaand formulier aanmelden bij onze praktijk. Je dient voordat je je aanmeldt wel een verwijzing van jouw huisarts te hebben voor basis GGZ. De gegevens die je invult zijn beveiligd en dit formulier wordt eveneens via een beveiligde verbinding verzonden. We willen je verzoeken alle velden in te vullen. Na ontvangst van jouw aanmelding zal er binnen twee werkdagen telefonisch contact met je worden opgenomen.

  • Persoonsgegevens

  • Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ

  • Contactgegevens

  • Verwijzingsgegevens en hulpvraag

    Om voor vergoeding van uw zorgverzekeraar in aanmerking te komen dient u een verwijsbrief van de huisarts te hebben met daarin de vermelding dat het hulp betreft voor basis GGZ (BGGZ) .
  • AGB-code van uw huisarts (zie verwijsbrief). Als u geen AGB-code in de verwijsbrief heeft staan dan kunt u in dit veld 8 maal een 0 invullen.
  • Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
  • Hier kunt u de verwijsbrief van uw huisarts uploaden.
  • In het bovenstaande veld kunt u het volgende aangeven: - van welke klachten u last heeft en hoe lang de klachten bestaan - wat u hoopt te bereiken met de behandeling - of u eerder psychologische hulp heeft gehad. Als u evt medicatie gebruikt voor psychische klachten dit graag ook even vermelden.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.