Aanmeldformulier

Meld je aan via onderstaand formulier

Psychologenpraktijk Marion Roosen
Enschotsestraat 126
5014 DJ Tilburg

+31 6 16971113
info@ppmr.nl

U kunt zich via het verzenden van onderstaand formulier aanmelden bij onze praktijk. U dient voordat u zich aanmeldt wel een verwijzing van uw huisarts te hebben voor basis GGZ. De gegevens die u invult zijn beveiligd en dit formulier wordt eveneens via een beveiligde verbinding verzonden. We willen u verzoeken alle velden in te vullen. Na ontvangst van uw aanmelding zal er binnen twee werkdagen telefonisch contact met u worden opgenomen.

  • Persoonsgegevens

  • Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ

  • Contactgegevens

  • Verwijzingsgegevens en hulpvraag

    Om voor vergoeding van uw zorgverzekeraar in aanmerking te komen dient u een verwijsbrief van de huisarts te hebben met daarin de vermelding dat het hulp betreft voor basis GGZ (BGGZ) .
  • AGB-code van uw huisarts (zie verwijsbrief). Als u geen AGB-code in de verwijsbrief heeft staan dan kunt u in dit veld 8 maal een 0 invullen.
  • Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
  • Hier kunt u de verwijsbrief van uw huisarts uploaden.
  • In het bovenstaande veld kunt u het volgende aangeven: - van welke klachten u last heeft en hoe lang de klachten bestaan - wat u hoopt te bereiken met de behandeling - of u eerder psychologische hulp heeft gehad. Als u evt medicatie gebruikt voor psychische klachten dit graag ook even vermelden.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.