Skip to main content

Aanmeldformulier

Je kunt je aanmelden als je een verwijzing voor basis GGZ hebt ontvangen van je (huis)arts. Via onderstaand formulier kun je je aanmelden.
Lees voordat je dit aanmeldformulier invult deze pagina op onze website even door voor de actuele wachttijden en criteria voor je verwijsbrief.
We willen je verzoeken alle velden in te vullen. De gegevens die je invult worden versleuteld verzonden en goed beveiligd opgeslagen.
Na ontvangst van jouw aanmelding zal er doorgaans binnen twee werkdagen telefonisch contact met je worden opgenomen.

  • Persoonsgegevens

  • DD dash MM dash JJJJ

  • Contactgegevens

  • Verwijzingsgegevens en hulpvraag

    Om voor vergoeding van uw zorgverzekeraar in aanmerking te komen dient u een verwijsbrief van de huisarts te hebben met daarin de vermelding dat het hulp betreft voor basis GGZ (BGGZ) .
  • AGB-code van uw huisarts (zie verwijsbrief). Als u geen AGB-code in de verwijsbrief heeft staan dan kunt u in dit veld 8 maal een 0 invullen.
  • DD dash MM dash JJJJ
  • Max. bestandsgrootte: 256 MB.
    Hier kunt u de verwijsbrief van uw huisarts uploaden.
  • In het bovenstaande veld kunt u het volgende aangeven: - van welke klachten u last heeft en hoe lang de klachten bestaan - wat u hoopt te bereiken met de behandeling - of u eerder psychologische hulp heeft gehad. Als u evt medicatie gebruikt voor psychische klachten dit graag ook even vermelden.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.